[양식 제7호] 〈개정 98·6·3〉

이혼(친권자 지정) 신고서

년   월   일

※뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 □○□으로 표시하여 주시기 바랍니다.

구 분	남 편	처
① 혼 인 당 사 자	본 적		호 주 및관계	의		호 주 및관계	의
주 소		새대주 및관계	의		새대주 및관계	의
성 명	한글	서명(인)	전 화		한글	서명(인)	전 화
한자		본		한자		본
주민등록번호		주민등록번호
② 부 모	부	본 적		본 적
성 명		성 명
모	본 적		본 적
성 명		성 명
③복적 또는 부흥할 가	본적		호주
④신 본 적
⑤부흥 또는 일가 창립장소		일가창립원인
⑥기 타 사 항
⑦재 판 확 정 일 자	년 월 일	법 원 명
⑧ 친 권 자 지 정	미 성 년 자 성 명
주 민 등 록 등 본
친 권 행 사 자	지정일자,원인	. .		지정일자,원인	. .
⑨ 증 인	성 명	서명(인)	주민등록번호
주 소
성 명	서명(인)	주민등록번호
주 소
※ 다음은 통계법 제13조에 의거 개인의 비밀사항이 철저히 보호되고 또한 국가의 인구정책수립에 필요한 정보수집이 목적이므로 사실대로 기재하여 주십시오.
⑩실제결혼연월일	년 월 일부터 동거	⑪실제이혼연월일	년 월 일부터 이혼
⑫20세미만자녀수	명	⑬이혼의 종류	[1]협의이혼 [2]재판에 의한 이혼
⑭이 혼 사 유	[1]부부불화 [2]가족간 불화 [3]건강상 [4]경제문제 [5]기타
⑮교 육 정 도	남편	[1]무학 [2]초등학교 [3]중학교 [4]고등학교 [5]대학이상	처	[1]무학 [2]초등학교 [3]중학교 [4]고등학교 [5]대학이상